医療保険加入時にチェックしておきたい手術給付金のポイント3選

医療保険の加入を検討しているけど

  • 保険の専門用語がたくさん出てきてよく分からない…
  • 何を基準にして医療保険を選択すれば良いか分からない…

と思っている方は多いのではないでしょうか?

医療保険は普段は馴染みのない商品なので、加入時に迷ってしまうのも無理はないかと思います。

そこで、今回の記事では金融機関で約10年間保険の販売を行なっていた筆者が、医療保険の加入の際に抑えておきたい項目の一つである「手術給付金」について解説していきます。

この記事を読むと、

  • 手術給付金はどんな手術の場合に支払われるのか
  • 手術給付金はいつ支払われるのか
  • 医療保険加入時にチェックしておきたい手術給付金のポイント

などが分かります。

医療保険を検討している方や手術給付金について知りたい方はご覧ください。

目次

手術給付金とは?

「手術給付金」とは、医療保険に加入している方が、病気やケガで手術を受けた場合に、保険会社から支払われる給付金のことです。

支払対象となる手術を受けるたびに、何回手術を受けたとしても手術給付金は毎回支払われます。ただし保険会社によっては、手術から14日に1回や、60日に1回の支払いを限度としている場合などがあります。

また、手術給付金は全ての手術を保障しているわけではありません。給付対象となる手術と給付対象外の手術があります。

どんな手術が給付対象?

以下の手術のうち、約款(医療保険の契約条項)に記載された手術のみが給付対象となります。

保険会社が指定している88種類(また89種類)の手術

それぞれの保険会社で指定している代表的な88種類(保険会社によっては89種類)の手術です。

例えば、虫垂切除術、直腸ポリープ切除術、帝王切開術などが挙げられます。

ただし記載されていない手術でも手術給付金の対象になることもありますので、医療保険加入後に手術を受ける機会がありましたら、保険会社にしっかり確認することをおすすめします。

公的医療保険制度に連動した手術

公的医療保険制度とは、ケガや病気の治療のために、保険証を持って全国どこの医療機関を訪れても、必要な治療が受けられる医療保険制度です。

その制度に基づく手術のうち、医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として定められている手術が対象となります。

例えば、悪性新生物に対する開頭・開胸・開腹手術及び四肢切断術などが挙げられます。

\ 急な手術の出費に備えよう /

逆に給付が対象外になるのはどんな手術?

保険会社や保険商品によっては、以下の手術を対象外としている場合があります。また、中には支払い回数に制限がある手術もあります。

<対象外の手術例>

  1. 治療目的ではない手術
    1. レーシックなどの視力回復を目的とした手術
    2. 美容整形上の手術
  2. 先進医療に含まれる手術
  3. 正常分娩にともなう手術

手術給付金はいくらもらえるの?

手術給付金額については、一般的に「入院給付日額に対して○倍」というように手術毎に倍率が決まっています。手術の倍率は、5倍、10倍、20倍、40倍など保険の種類や手術の種類によって異なります。

例えば、「入院給付日額1万円」、「手術倍率10倍の手術」を受けた場合、

入院給付日額1万円 × 手術倍率10倍 = 10万円

という計算になり、10万円の手術給付金が手術給付金として支払われます。

\ 急な手術の出費に備えよう /

手術給付金という観点では、どんなタイプの医療保険があるの?

手術給付金の支払いについて、医療保険のタイプは大きく2種類に分かれます。

入院の有無で倍率が決まるタイプ

手術給付金の支払い対象が、公的医療保険(健康保険)適用の手術中心の医療保険がこのタイプに該当します。

手術の種類毎に倍率が決まっているわけではなく、入院手術か外来手術かなど、主に入院の有無に応じて倍率が決まっています。

手術給付金の倍率の例

医療保険種類入院手術外来手術
医療保険A20倍5倍
医療保険B10倍(重大手術*は40倍)5倍

*重大手術とは、開頭手術、四肢切断、脊髄腫瘍、心臓・肺・肝臓等の移植、がんの開胸・開腹手術、心臓手術等

手術の種類毎に倍率が決まるタイプ

手術の種類毎に○倍という数字が決まっているタイプの医療保険です。手術給付金の対象となる手術の種類(88種類または89種類)は保険会社が決めています。

こちらのタイプは従来の医療保険に多く、最近の医療保険では少なくなってきています。

手術の種類と倍率の例

手術の種類給付倍率
胃切手術40倍
ヘルニア根本手術10倍
虫垂切除術・盲腸縫縮術10倍
子宮外妊娠手術20倍
甲状腺手術20倍
悪性新生物退治手術40倍

手術給付金はいつ支払われるの?

手術給付金は、請求書と必要書類を保険会社に送った後に支払われます。

手術給付金が支払われるまでの日数については、保険会社によって異なりますが、各社で郵送の場合とインターネットの場合で目安が決められています。

例えば、ある保険会社では、

  • 郵送の場合
    • 書類が保険会社に到着した日の翌日から起算して5営業日以内
  • インターネットの場合
    • 送信した情報を保険会社が受領した日の翌営業日から起算して5営業日以内

に指定の振込先口座に支払われます。

当然ですが、支払事由に該当しない場合、免責事由などに該当した場合などには、手術給付金は支払われません。

また支払い事由に該当した場合でも、書類に不備がある場合などはすぐには支払われないこともあります。

保険会社に書類を提出する時は不備がないか十分にチェックすることが大切です。

\ 急な手術の出費に備えよう /

医療保険加入時にチェックしておきたい手術給付金のポイント3選

ここからは医療保険加入時にチェックしておきたい手術給付金に関する3つのポイントをご紹介します。

給付倍率

保険会社や保険商品によって、同じ手術でも給付倍率が異なる場合があります。

また給付倍率は、必ずしも高額の費用がかかる手術だから高いとは限らない点にもご注意です。

医療保険の中には倍率を一律に設定しているものや、入院給付日額に関係なく金額が一定のものもあります。

特にご自身が不安に思っている手術の保障を手厚くしたいという理由で医療保険を検討している方は、給付倍率についてはしっかり確認しておくことをおすすめします。

女性疾病特約

女性特有の病気による手術が気になる方は、女性疾病特約を付加するという選択肢もあります。

女性特有の手術の例としては、子宮内膜症、子宮筋腫、乳がん、帝王切開などが挙げられます。

女性疾病特約を付加すると、女性特有の病気で入院・手術を受けたときに受け取れる給付金を手厚くすることができます。

ただし、女性特有の病気については、おおむね傾向は似ているものの、保険会社・商品ごとに異なります。

共通の定義があるわけではないので、女性疾病特約を付加したからといって、全ての女性疾病が保障されるとは限らない点に注意してください。

先進医療特約

先進医療とは、厚生労働大臣が定める高度な医療技術で、これまで治療が難しかった病気の診断や治療ができます。

ただし全額自己負担で、かつ陽子線治療は約265万円、重粒子線治療は約319万円と高額な治療もあります。

治療法平均費用
陽子線治療約265万円
重粒子線治療約319万円
出典:厚生労働省「【先進医療A】令和3年6月30日時点における先進医療に係る費用」
2021年度(令和3年度)実績報告(2020年7月1日~2021年6月30日)

先進医療特約を付加することで、保険会社が決めた先進医療の手術に対して給付金が支払われます。

先進医療を検討している方はチェックしましょう。

\ 急な手術の出費に備えよう /

まとめ:手術給付金は健康なうちにしっかりェック

今回は手術給付金について解説してきました。

医療保険は基本的に健康なうちにしか加入できません。また万一病気になってしまった場合、手術代が高額になってしまう場合もあります。

いざ手術が必要になってから後悔しないためにも、医療保険加入時には手術給付金をしっかり確認しておくことをおすすめします。

また医療保険は一度加入すると、保険証券を引き出しの奥にしまいっぱなしにしてしまい、契約したことをすっかり忘れてしまう方も少なくはありません。

ご家族がいらっしゃる方は医療保険の情報(最低限、医療保険に加入したという情報)を家族間で共有しておくことで防止策になります。

今回の記事が少しでも医療保険加入を検討している方の参考になれば幸いです

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この記事を書いた人

菊地 学(きくち まなぶ)のアバター 菊地 学(きくち まなぶ) ファイナンシャルプランナー、マネーエスコート代表、1級ファイナンシャル・プランニング技能士

大手証券会社、メガバンク等で営業や広報などを経験後、2022年1月に独立。
家計見直しや生活に役立つ情報サイト「マナブロ」や、渋谷の魅力を紹介するサイト「モバ渋」を運営しながら、家計相談やライフプラン・シミュレーションを行い、個人の資産形成をサポートしている。
FP業以外にもテレビ番組制作のサポートやYouTube動画制作等も行う。
慶應義塾大学商学部卒業。趣味は渋谷散策。

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